もりした循環器科クリニック
CT検査依頼書(医療機関様向け)
CT検査依頼書のダウンロードはこちらから
1. CT検査依頼書・同意書（PDF ダウンロード）(Word ダウンロード)
2. 歯科用CT検査依頼書（PDF ダウンロード）
【検査予約方法】
1.お電話(075-702-0022)にてご予約をお願いいたします。
2.CT検査依頼書(診療情報提供書)、造影剤使用同意書をFAX(075-702-1122)してください。
※CT検査依頼書は、郵送または患者様に当日持参していただきますようお願いいたします。